BIDAN Diah Widyatun
HP.085 640 xxx xxx
PERSETUJUAN PELAYANAN PERSALINAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………...……………………………… Umur : …………… th
Alamat : ………….……………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : ………………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian wacana tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan PERSALINAN dan segala resiko yang mampu terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan tulus untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :
Suntik, Infus, Pelebaran jalan lahir, Rujuk Rumah Sakit, ………………….. dsb.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berafiliasi dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, biar dapat dipergunakan seperlunya.
Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan, Penderita,
Diah Widyatun, S.SiT …………………….
NIP.19711119 199003 x xxx
Keluarga/Saksi
…………………….