BIDAN Diah Widyatun Desa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. Semarang
HP.085640xxxxxx
PERSETUJUAN PELAYANAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : ………………………………….....…… Umur : …………… th
Alamat : ……………….......……………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian perihal tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN dan segala resiko yang mampu terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan nrimo untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :
Suntik Tetanus Toxoid, Vitamine, Anti Biotik, …………… dsb.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang bekerjasama dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan seperlunya.
Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan, Penderita,
Diah Widyatun S.SiT …………………….
NIP.19711119 199003 x xxx
Keluarga/Saksi
…………………….