BPS "AS SYIFA"
Ds. Mekar Indah Kab. Semarang
Telp 085640 xx xxxx/ Fax : xxxxxxx
PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …....……………………… Umur : …………… th
Alamat : ………………….....……………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : …………………………… Umur : …………… th
Alamat : ..............…………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian perihal tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KELUARGA BERENCANA dan segala resiko yang mampu terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan tulus untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :
Suntik KB, Pemasangan /Pelepasan IUD, Pemasangan /Pelepasan Implant/...................
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang bekerjasama dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, semoga dapat dipergunakan seperlunya.
Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan, Penderita,
Diah Widyatun, S.SiT …………………….
NIP.19711119 199003 x xxx
Keluarga/Saksi
…………………….
