BPS "AS SYIFA"
Ds. Mekar cantik Rt I / Rw IV
Telp. 085 640 xx xxx Fax :
PERSETUJUAN PELAYANAN IMUNISASI
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………………....
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : …………………… Umur : …………… th
Alamat : ……………………………………………
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian wacana tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan IMUNISASI dan segala resiko yang mampu terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan tulus untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :
BCG, HB 0, DPT COMBO 1,2,3, POLIO 1,2, 3,4, CAMPAK
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang bekerjasama dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, biar dapat dipergunakan seperlunya.
Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan, Ibu/Ayah Penderita,
……………………. ………………………
Keluarga/Saksi
…………………….