DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
Setelah melaksanakan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini sebagai pertanggung tanggapan dan pertanggung-gugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.
Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan yaitu suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)
Fungsi Dokumentasi
1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang menunjukkan asuhan
3. Sebagai sumber data yang menunjukkan gambaran ihwal kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian
Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi :
1. Nilai hukum - catatan berita ihwal klien / pasien merupakan dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jikalau terjadi suatu duduk perkara yang berkaitan dengan pelanggaran budpekerti & moral profesi , dokumentasi dapat merupakan barang bukti ihwal tindakan yang telah dilakukan bidan sekaligus sebagai materi pertimbangan dalam menunjukkan sanksi.
2. Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.
3. Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap duduk perkara yang terkait dengan klien / pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi / dilakukan terhadap pasien / klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi dsb.
4. Nilai manajemen termasuk salah satunya yaitu biaya/dana – dapat dipergunakan sebagai pertimbangan / pola dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk asuhan.
5. Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai materi pembelajaran bagi akseptor didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , alasannya yaitu menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan ).
6. Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset ).
7. Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam duduk perkara kebidanan.
Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi
1. Jangan mencoret - coret goresan pena yang salah , alasannya yaitu akan terlihat menyerupai bidan mencoba menutupi sesuatu / berita atau merusak catatan. Jika ada kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada goresan pena yang salah dengan diberi catatan “ salah “ dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan yang benar.
2. Jangan memberi komentar / menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau tindakan yang dilakukan.
3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , alasannya yaitu kesalahan mencatat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.
4. Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang ada.
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas dan terperinci ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena goresan pena yang tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan dan mengakibatkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil , alasannya yaitu mudah terhapus).
6. Hindari catatan yang bersifat umum , alasannya yaitu berita yang specific ihwal klien atau ihwal keadaannya akan hilang.
7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas berita yang dicatatnya / ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data berita yang lengkap, obyektif , dapat mengemban amanah , alasannya yaitu hal tersebut.dapat menjadi bumerang bagi bidan jikalau dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang ada.
Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan
1. Mencantumkan nama terperinci pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan
2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian menyerupai tampaknya, rupanya).
4. Tuliskan nama terperinci pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara terperinci termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai akronim atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-lain.
6. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis atau tanda silang.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya.
Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik
1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas.
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang faktual harus segera dicatat
4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat eksklusif dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan dan obat- obatan yang diberikan secara berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu koreksi.
Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Model dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan yaitu dalam bentuk catatan perkembangan, alasannya yaitu bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress Notes). Bentuk dokumentasi ini sangat cocok digunakan oleh tenaga kesehatan yang menunjukkan asuhan secara berkesinambungan, sehingga perkembangan klien dapat dilihat dari awal hingga akhir.
Dengan menggunakan SOAP
S= Data berita yang subjektif (mencatat hasil anamnesa)
O= Data berita Objektif (Hasil pemeriksaan, observasi)
A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan duduk perkara Kebidanan)
P = Mencatat seluruh penatalaksanaan yang dilakukan (tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, acuan dan evaluasi/follow up)
Dokumentasi SOAP ini di catat pada lembar catatan perkembangan yang ada dalam rekam medik pasien.
Model Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Selain model catatan perkembangan bentuk SOAP yang digunakan oleh bidan dalam pendokumentasian asuhan kebidanan (RM 6) juga menggunakan model dokumentasi yang lain menyerupai : grafik misalnya patograf untuk persalinan, KMS ibu hamil dan KMS anak, grafik tanda-tanda vital untuk mencatata kondisi umum (RM 4)
Format pengkajian untuk mendokumentasikan data dasar (RM 5-3). Surat keterangan lahir (RM 15), surat inform konsen (RM….) lembar observasi.
Register persalinan (ibu dan bayi), buku kunjungan untuk antenatal dan bayi, kartu/status (ibu dan bayi), kartu acuan bila melaksanakan rujukan
Contoh Dokumen SOAP asuhan persalinan (bentuk naratif)
Contoh:
1. Tgl. 26 Mei 2004, 08.00 WIB (Keluhan dan hasil Tanya, masuk S)
S :
• Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang
• Mulai terasa sakit pukul 5 pagi
• Keluar lendir dari kemaluan
• Ada bab yang menekan ke bawah
• Kehamilan yang pertama periksa teratur diklinik
• HPHT 19-8-03
O :
• Kesadaran composmentis
• T.D. 110 – 70
• Nadi 80 x / menit
• Suhu 36,8 o C
• U. 34 cm, letkep puki 3/5
• His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat
• Djj 152 x / menit
• Pd : pembukaan 4 cm, porsio tipis, ketuban positif, kephep 2, uuk kibel
A :
• G I Po hamil aterem, inpartu kala I, pase aktif, janin tunggal, hidup, intra utrin dengan anemia ringan.
P :
• Obstetric KU Ibu dan janin dengan patograf
• Nilai kemajuan persalinan 4 jam lagi
• Persiapan alat, obat pasien dan keluarga
• Beri kesempatan pasien memilih posisi
• Anjuran keluarga untuk mendampingi
• Jelaskan proses persalinan yang akan terjadi kepada pasien dan keluarga
• Anjurkan pasien untuk buang air kecil dan BAK minimal tiap 2 jam
• Beri nutrisi dan hidrasi
• Buat catatan asuhan/perkembangan
2. Pukul 10.00 WIB
S :
• Mengeluh keluar air banyak
• Sakit perut semakin kuat
• Terasa bab keras menekan kemaluan
O :
• KU baik TD 110/70 nadi 88 mt
• His 4x 50 – 50 “ kuat
• Djj 158 x / menit
• PD pemb 8 cm, ket-, kep hodge III, UUK kimel
A :
• GIPo hasil aterm, inpartu kala I akhir, janin tunggal hidup, intra uterin dengan anemia, kemajuan persalinan cepat
I. Penyimpanan dokumentasi
1. Catatan berita ihwal pasien yaitu milik pasien. Jika pasien menghendaki ia boleh/mempunyai kanal terhadap semua catatan yang dibuat ihwal dirinya.
2. Kecuali jikalau bidan bekerja secara mandiri/swasta, pemilihan catatan dokumentasi yaitu milik institusi yang bersangkutan dimana bidan bekerja. Jika bidan merasa penting akan catatan tersebut, bidan boleh membuat copynya/menyimpan copynya.
3. Penyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu (coding, filling) biar dapat dengan mudah dicari bila kita membutuhkannya kembali (sitem dokumentasi).
4. Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien sedikitnya 3 tahun (open filling) dan sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip)
5. Jika catatan/dokumentasi diharapkan untuk/oleh persidangan tertentu (audit kasus atau peradilan) biar selalu dicek betul isi berkas sesudah kembali (apa lengkap, tidak ada yang tercecer).
6. (Tanda-tangan/paraf yang mengambil dan yang mengembalikan/menerima kembali)
Sumber
1. Estiwidani, Meilani, Widyasih, Widyastuti, Konsep Kebidanan. Yogyakarta, 2008.
2. Syofyan,Mustika,et all.50 Tahun IBI Bidan Menyongsong Masa Depan Cetakan ke-III Jakarta: PP IBI.2004
3. Depkes RI Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan. Konsep kebidanan,Jakarta.1995
Setelah melaksanakan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini sebagai pertanggung tanggapan dan pertanggung-gugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.
Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan yaitu suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)
Fungsi Dokumentasi
1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang menunjukkan asuhan
3. Sebagai sumber data yang menunjukkan gambaran ihwal kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian
Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi :
1. Nilai hukum - catatan berita ihwal klien / pasien merupakan dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jikalau terjadi suatu duduk perkara yang berkaitan dengan pelanggaran budpekerti & moral profesi , dokumentasi dapat merupakan barang bukti ihwal tindakan yang telah dilakukan bidan sekaligus sebagai materi pertimbangan dalam menunjukkan sanksi.
2. Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.
3. Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap duduk perkara yang terkait dengan klien / pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi / dilakukan terhadap pasien / klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi dsb.
4. Nilai manajemen termasuk salah satunya yaitu biaya/dana – dapat dipergunakan sebagai pertimbangan / pola dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk asuhan.
5. Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai materi pembelajaran bagi akseptor didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , alasannya yaitu menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan ).
6. Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset ).
7. Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam duduk perkara kebidanan.
Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi
1. Jangan mencoret - coret goresan pena yang salah , alasannya yaitu akan terlihat menyerupai bidan mencoba menutupi sesuatu / berita atau merusak catatan. Jika ada kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada goresan pena yang salah dengan diberi catatan “ salah “ dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan yang benar.
2. Jangan memberi komentar / menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau tindakan yang dilakukan.
3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , alasannya yaitu kesalahan mencatat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.
4. Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang ada.
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas dan terperinci ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena goresan pena yang tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan dan mengakibatkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil , alasannya yaitu mudah terhapus).
6. Hindari catatan yang bersifat umum , alasannya yaitu berita yang specific ihwal klien atau ihwal keadaannya akan hilang.
7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas berita yang dicatatnya / ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data berita yang lengkap, obyektif , dapat mengemban amanah , alasannya yaitu hal tersebut.dapat menjadi bumerang bagi bidan jikalau dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang ada.
Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan
1. Mencantumkan nama terperinci pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan
2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian menyerupai tampaknya, rupanya).
4. Tuliskan nama terperinci pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara terperinci termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai akronim atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-lain.
6. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis atau tanda silang.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya.
Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik
1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas.
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang faktual harus segera dicatat
4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat eksklusif dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan dan obat- obatan yang diberikan secara berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu koreksi.
Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Model dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan yaitu dalam bentuk catatan perkembangan, alasannya yaitu bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress Notes). Bentuk dokumentasi ini sangat cocok digunakan oleh tenaga kesehatan yang menunjukkan asuhan secara berkesinambungan, sehingga perkembangan klien dapat dilihat dari awal hingga akhir.
Dengan menggunakan SOAP
S= Data berita yang subjektif (mencatat hasil anamnesa)
O= Data berita Objektif (Hasil pemeriksaan, observasi)
A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan duduk perkara Kebidanan)
P = Mencatat seluruh penatalaksanaan yang dilakukan (tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, acuan dan evaluasi/follow up)
Dokumentasi SOAP ini di catat pada lembar catatan perkembangan yang ada dalam rekam medik pasien.
Model Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Selain model catatan perkembangan bentuk SOAP yang digunakan oleh bidan dalam pendokumentasian asuhan kebidanan (RM 6) juga menggunakan model dokumentasi yang lain menyerupai : grafik misalnya patograf untuk persalinan, KMS ibu hamil dan KMS anak, grafik tanda-tanda vital untuk mencatata kondisi umum (RM 4)
Format pengkajian untuk mendokumentasikan data dasar (RM 5-3). Surat keterangan lahir (RM 15), surat inform konsen (RM….) lembar observasi.
Register persalinan (ibu dan bayi), buku kunjungan untuk antenatal dan bayi, kartu/status (ibu dan bayi), kartu acuan bila melaksanakan rujukan
Contoh Dokumen SOAP asuhan persalinan (bentuk naratif)
Contoh:
1. Tgl. 26 Mei 2004, 08.00 WIB (Keluhan dan hasil Tanya, masuk S)
S :
• Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang
• Mulai terasa sakit pukul 5 pagi
• Keluar lendir dari kemaluan
• Ada bab yang menekan ke bawah
• Kehamilan yang pertama periksa teratur diklinik
• HPHT 19-8-03
O :
• Kesadaran composmentis
• T.D. 110 – 70
• Nadi 80 x / menit
• Suhu 36,8 o C
• U. 34 cm, letkep puki 3/5
• His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat
• Djj 152 x / menit
• Pd : pembukaan 4 cm, porsio tipis, ketuban positif, kephep 2, uuk kibel
A :
• G I Po hamil aterem, inpartu kala I, pase aktif, janin tunggal, hidup, intra utrin dengan anemia ringan.
P :
• Obstetric KU Ibu dan janin dengan patograf
• Nilai kemajuan persalinan 4 jam lagi
• Persiapan alat, obat pasien dan keluarga
• Beri kesempatan pasien memilih posisi
• Anjuran keluarga untuk mendampingi
• Jelaskan proses persalinan yang akan terjadi kepada pasien dan keluarga
• Anjurkan pasien untuk buang air kecil dan BAK minimal tiap 2 jam
• Beri nutrisi dan hidrasi
• Buat catatan asuhan/perkembangan
2. Pukul 10.00 WIB
S :
• Mengeluh keluar air banyak
• Sakit perut semakin kuat
• Terasa bab keras menekan kemaluan
O :
• KU baik TD 110/70 nadi 88 mt
• His 4x 50 – 50 “ kuat
• Djj 158 x / menit
• PD pemb 8 cm, ket-, kep hodge III, UUK kimel
A :
• GIPo hasil aterm, inpartu kala I akhir, janin tunggal hidup, intra uterin dengan anemia, kemajuan persalinan cepat
I. Penyimpanan dokumentasi
1. Catatan berita ihwal pasien yaitu milik pasien. Jika pasien menghendaki ia boleh/mempunyai kanal terhadap semua catatan yang dibuat ihwal dirinya.
2. Kecuali jikalau bidan bekerja secara mandiri/swasta, pemilihan catatan dokumentasi yaitu milik institusi yang bersangkutan dimana bidan bekerja. Jika bidan merasa penting akan catatan tersebut, bidan boleh membuat copynya/menyimpan copynya.
3. Penyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu (coding, filling) biar dapat dengan mudah dicari bila kita membutuhkannya kembali (sitem dokumentasi).
4. Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien sedikitnya 3 tahun (open filling) dan sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip)
5. Jika catatan/dokumentasi diharapkan untuk/oleh persidangan tertentu (audit kasus atau peradilan) biar selalu dicek betul isi berkas sesudah kembali (apa lengkap, tidak ada yang tercecer).
6. (Tanda-tangan/paraf yang mengambil dan yang mengembalikan/menerima kembali)
Sumber
1. Estiwidani, Meilani, Widyasih, Widyastuti, Konsep Kebidanan. Yogyakarta, 2008.
2. Syofyan,Mustika,et all.50 Tahun IBI Bidan Menyongsong Masa Depan Cetakan ke-III Jakarta: PP IBI.2004
3. Depkes RI Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan. Konsep kebidanan,Jakarta.1995