Pemantauan Kala III
A. Kontraksi uterus : bentuk uterus, intensitas.
B. Robekan jalan lahir / laserasi, rupture perineum.
C. Tanda vital dan Personal Hygiene
Ø Tekanan darah bertambah tinggi dari sebelum persalinan
Ø Nadi bertambah cepat
Ø Temperatur bertambah tinggi
Ø Respirasi berangsur normal
Ø Gastrointestinal normal, pada awal persalinan mungkin muntah
A. Pemantauan Kontraksi
Seperti diketahui bahwa otot rahim terdiri atas tiga lapis yang teranyam dengan tepat yaitu, lapisan otot longitudinal dibagian luar, lapisan otot sirkuler dibagian dalam, dan lapisan otot menyilang diantara keduanya. Dengan susunan demikian, pembuluh darah yang terdapat diantara otot rahim akan tertutup rapat dikala terjadinya kontraksi postpartum sehingga menghindari perdarahan.
Pada dikala inpartu perlu dilakukan observasi yang seksama karena tertutupnya pembuluh darah mengurangi oksigen ke peredaran darah retroplasenter, sehingga dapat menjadikan asfiksia intrauterin. Dengan demikian pengawasan dan pemeriksaan djj segera setelah kontraksi rahim, terutama pada kala 2, sangat penting sehingga dengan cepat dapat diketahui terjadinya asfiksia janin. Kontraksi otot rahim bersifat otonom artinya tidak dapat dikendalikan oleh parturien, sedangkan serat saraf simpstis dan parasimpatis hanya bersifat koordinasi.
Beberapa sifat kontraksi rahim dijabarkan sebagai berikut:
Pada dikala inpartu perlu dilakukan observasi yang seksama karena tertutupnya pembuluh darah mengurangi oksigen ke peredaran darah retroplasenter, sehingga dapat menjadikan asfiksia intrauterin. Dengan demikian pengawasan dan pemeriksaan djj segera setelah kontraksi rahim, terutama pada kala 2, sangat penting sehingga dengan cepat dapat diketahui terjadinya asfiksia janin. Kontraksi otot rahim bersifat otonom artinya tidak dapat dikendalikan oleh parturien, sedangkan serat saraf simpstis dan parasimpatis hanya bersifat koordinasi.
Beberapa sifat kontraksi rahim dijabarkan sebagai berikut:
1. Amplitudo
Ø Kekuatan his diukur dengan mm Hg
Ø Cepat mencapai puncak dan diikuti relaksasi yang tidak lengkap sehingga kekuatannya tidak mencapai 0 mm Hg.
Ø Setelah kontraksi otot rahim mengalami retraksi (teidak kembali kepanjang semula).
2. Frekuensi
Ø Jumlah terjadinya his selama 10 menit
3. Durasi his
Ø Lamanya his terjadi pada setiap saat
Ø Diukur dengan detik
4. Interval His
Ø Tenggang waktu antara 2 his
5. Kekuatan His
Ø Perkalian antar amplitudo dengan frekuensi yang ditetapkan dengan satuan Montevideo.
Aktivitas kontraksi rahim (his) mempunyai beberapa ciri sebagai berikut:
1. Saat Hamil
Perubahan perimbangan estrogen dan progesteronb menjadikan kontraksi otot rahim dengan sifat tidak teratur menyeluruh, tidak nyeri dan berkekuatan 5 mm Hg yang disebut dengan kontraksi Braxton hicks. Makin renta kehamilan, kontraksi Braxton Hicks makin sering terjadi semenjak umur kehamilan 30 minggu. Kekuatan kontraksi tersebut akan menjadi kekuatan his dalam persalinan.
2. Kekuatan His kala pertama
Sifat kontraksi otot rahim pada kala pertama adalah:
a. Kontraksi bersifat simetris
b. Fundal dominan, artinya adegan fundus uteri sebagai pusat dan mempunyai kekuatan yang paling besar.
c. Involunter artinya tidak dapat diatur oleh parturien
d. Intervalnya makin lama makin pendek
e. Kekuatannya makin besar dan pada kala pengusiran diikuti dengan refleks mengejan.
f. Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali kepanjang semula.
g. Setiap kontraksi dimulai dengan pace maker yang terletak sekitar insersi tuba, dengan arah perjalaran ke kawasan serviks uteri dengan kecepatan 2 cm/detik
h. Kontraksi rahim menjadikan rasa sakit pada pinggang, kawasan perut daan dapat menjalar kedaerah paha. Distribusi susunan otot rahim ke arah serviks yang semakin berkurang menyebabkan serviks bersifat pasif, sehingga terjadi keregangan/penipisan, seperti janin terdorong kearah jalan lahir. Bagian rahim yang berkontraksi dengan yang menipis dapat diraba atau terlihat, tetapi tidak melebihi batas setengah pusat simfisis.
Pada kala pertama, amplitudo sebesar 40 mm Hg, menyebabkan pembukaan serviks, interval 3 hingga 4 menit dan lamanya berkisar antara 40 hingga 60 detik. Akhir kala pertama ditetapkan dengan kriteria yaitu, pembukaan lengkap, ketuban pecah, dan dapat disertai refleks mengejan.
Pada kala pertama, amplitudo sebesar 40 mm Hg, menyebabkan pembukaan serviks, interval 3 hingga 4 menit dan lamanya berkisar antara 40 hingga 60 detik. Akhir kala pertama ditetapkan dengan kriteria yaitu, pembukaan lengkap, ketuban pecah, dan dapat disertai refleks mengejan.
3. Kekuatan His kala kedua (pengusirana)
Kekuatan his pada final kala pertama atau permulaan kala dua mempunyai amplitudo 60 mm Hg, interval 3 hingga 4 menit dan durasi berkisar 60 hingga 90 detik.
Kekuatan his dan mengejan dorong janin ke arah bawah dan menjadikan keregangan yang bersifat pasif. Kekuatan his menjadikan putar paksi dalam, penurunan kepala atau adegan terendah, menekan serviks dimana terdapat fleksus Frankenhauser, sehingga terjadi reflek mengejan. Kedua kekuatan his dan reflek mengejan makin mendorong adegan terendah sehingga terjadilah pembukaan pintu, dengan crowning dan penipisan perinium. Selanjutnya kekuatan his dan refleks mengejan menyebabkan ekspulsi kepala, sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka dan kepala seluruhnya.
Untuk meningkatkan kekuatan his dan mengejan lebih berhasil guna, posisi parturien sebagai berikut:
Kekuatan his dan mengejan dorong janin ke arah bawah dan menjadikan keregangan yang bersifat pasif. Kekuatan his menjadikan putar paksi dalam, penurunan kepala atau adegan terendah, menekan serviks dimana terdapat fleksus Frankenhauser, sehingga terjadi reflek mengejan. Kedua kekuatan his dan reflek mengejan makin mendorong adegan terendah sehingga terjadilah pembukaan pintu, dengan crowning dan penipisan perinium. Selanjutnya kekuatan his dan refleks mengejan menyebabkan ekspulsi kepala, sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka dan kepala seluruhnya.
Untuk meningkatkan kekuatan his dan mengejan lebih berhasil guna, posisi parturien sebagai berikut:
Ø Badan dilengkungkan sehingga dagu menempel pada dada.
Ø Tangan merangkul paha sehingga pantat sedikit terangkat yang menyebabkan pekebaran pintu bawah panggul melalui persedian sacro coccygeus.
Ø Dengan jalan demikian kepala bayi akan ikut serta membuka diafragma pelvis dan vulva perenium semakin tipis.
Ø Sikap ini dikerjakan bersamaan dengan his dan mengejan, sehingga resultante kekuatan menuju jalan lahir.
4. Kekuatan his (kontraksi) rahim pada kala ketiga
Setelah istirahat sekitar 8 hingga 10 menit rahim berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari insersinya, dilapisan Nitabusch. Pelepasan plasenta dapat dimulai dari pnggir atau dari sentral dan terdorong kebagian bawah rahim. Untuk melahirkan plasenta dibutuhkan dorongan ringan secara crede.
5. Kekuatan his pada kala IV
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap berpengaruh dengan amplitudo sekitar 60 hingga 80 mm Hg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darh postpartum. Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi diikuti dikala menyusui bayi bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior.
Pengeluaran oksitisin sangat penting yang berfungsi:
• Merangsang otot plos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingga ASI dapat dikeluarkan.
• Oksitosin merangsang kontraksi rahim.
• Oksitosin mempercepat involusi rahim.
• Kontraksi otot rahim yang disebabkan oksitisin mengurangi perdarahan postpartum
Dalam batas yang wajar maka rasa sakit postpartum tidak memerlukan pengobatan serta dapat dibatasi dengan sendirinya.
Pengeluaran oksitisin sangat penting yang berfungsi:
• Merangsang otot plos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingga ASI dapat dikeluarkan.
• Oksitosin merangsang kontraksi rahim.
• Oksitosin mempercepat involusi rahim.
• Kontraksi otot rahim yang disebabkan oksitisin mengurangi perdarahan postpartum
Dalam batas yang wajar maka rasa sakit postpartum tidak memerlukan pengobatan serta dapat dibatasi dengan sendirinya.
B. Robekan Jalan Lahir dan Perinium
Robekan perineal sering terjadi setelah proses persalinan, khususnya pada wanita primipara.
Robekan derajat satu adakala bahkan tidak perlu untuk dijahit, robekan derajat dua biasanya dapat dijahit dengan mudah dibawah pengaruh analgesia lokal dan biasanya sembuh tanpa komplikasi. Robekan derajat tiga dapat mempunyai akhir yang lebih serius dan dimana pun bila memungkinkan harus dijahit oleh andal obstetri, dirumah sakit dengan peralatan yang lengkap, dengan tujuan mencegah inkontinensia vekal dan atau fistula fekal.
Episitomi sering dilakukan, tetapi insidennya berbeda-beda. Episitomi midline lebih mudah dijahit dan memiliki keuntungan meninggalkan sedikit jaringan perut, sementara episitomi medioteral lebih efektif minghindari spinkter anal dan rektum. Alasan yang baik untuk melaksanakan episitomi selama persalinan normal hingga kini dapat berupa: tanda-tanda gawat janin; kemajuan persalinan yang tidak cukup, bahaya robekan derajat tiga (termasuk robekan derajat tiga di persalinan sebelumnya).
Ketiga indikasi tersebut benar, meskipun perkiraan robekan derajat tiga sangat sulit. Angka kejadian robekan derajat tiga sekitar 0,4% sehingga diaknosis ”ancaman robekan tiga” seharusnya hanya dibuat kadang-kadang, kalau tidak diagnosis tersebut tiodak ada artinya. Selain yang sudah disebutkan, diberikan untuk penggunaan episiotomi pada semua kasus. Hal ini termasuk argument bahwa episiotomi menggantikan irisan pembedahan yang lurus dan rapi untuk laseradsi yang tidak beraturan, lebih mudah diperbaiki, dan sembuh lebih baik sari robekan (cunningham et al, 1989); penggunaan episiotomi pada semua kasus mencegah stress berat pariniel yang serius; episiotomi mencegah stress berat pada kepala janin; dan episiotomi mencegah stress berat pada otot dasar panggul sehingga mencegah stres urinarius yang inkontinen. Penggunaan episiotomi pada ksus dihubungkan dengan tingkat stress berat pada pariniel yang lebih tinggi dan lebih sedikit wanita yang periniumnya masih utuh. Kelompok-kelompok dengan penggunaan episiotomi pada semua kasus dan penggunaan yang direstriksi mengalami sejumlah nyeri perinial yang sebanding, yang dikaji pada 10 hari dan 3 bulan pasca partum. Tidak ada bukti perihal efek pemberian episiotomi pada kondisi janin. Dalam studi – tindak lanjut, hingga 3 tahun pasca partum tidak ada pengaurh penggunaan episiotomi pada semua kasus terhadap inkontinen urine yang ditemukan. Dalam studi observasi dari 56.471 persalinan yang bantu oleh oleh bidan, insiden robekan derajat tiga sebesar 0,4% jikalau episiotopmi tidak dilakukan dan presentasenya sama besar dengan episiotomi mediolatral; insiden dengan episiotomi midline sebnesar 1,2% (pel dan heres, 1995).
Pemberian perawatan yang melaksanakan episotomi harus bisa untuk menjahit robekan dan episiotomi secara tepat. Ia harus dilataih untuk hal tersebut. Episiotomi harus dilakukan dan dijahti dibawah pengaruh anastese lokal, dengan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah nanah HIV dan hepatitis.
Ketiga indikasi tersebut benar, meskipun perkiraan robekan derajat tiga sangat sulit. Angka kejadian robekan derajat tiga sekitar 0,4% sehingga diaknosis ”ancaman robekan tiga” seharusnya hanya dibuat kadang-kadang, kalau tidak diagnosis tersebut tiodak ada artinya. Selain yang sudah disebutkan, diberikan untuk penggunaan episiotomi pada semua kasus. Hal ini termasuk argument bahwa episiotomi menggantikan irisan pembedahan yang lurus dan rapi untuk laseradsi yang tidak beraturan, lebih mudah diperbaiki, dan sembuh lebih baik sari robekan (cunningham et al, 1989); penggunaan episiotomi pada semua kasus mencegah stress berat pariniel yang serius; episiotomi mencegah stress berat pada kepala janin; dan episiotomi mencegah stress berat pada otot dasar panggul sehingga mencegah stres urinarius yang inkontinen. Penggunaan episiotomi pada ksus dihubungkan dengan tingkat stress berat pada pariniel yang lebih tinggi dan lebih sedikit wanita yang periniumnya masih utuh. Kelompok-kelompok dengan penggunaan episiotomi pada semua kasus dan penggunaan yang direstriksi mengalami sejumlah nyeri perinial yang sebanding, yang dikaji pada 10 hari dan 3 bulan pasca partum. Tidak ada bukti perihal efek pemberian episiotomi pada kondisi janin. Dalam studi – tindak lanjut, hingga 3 tahun pasca partum tidak ada pengaurh penggunaan episiotomi pada semua kasus terhadap inkontinen urine yang ditemukan. Dalam studi observasi dari 56.471 persalinan yang bantu oleh oleh bidan, insiden robekan derajat tiga sebesar 0,4% jikalau episiotopmi tidak dilakukan dan presentasenya sama besar dengan episiotomi mediolatral; insiden dengan episiotomi midline sebnesar 1,2% (pel dan heres, 1995).
Pemberian perawatan yang melaksanakan episotomi harus bisa untuk menjahit robekan dan episiotomi secara tepat. Ia harus dilataih untuk hal tersebut. Episiotomi harus dilakukan dan dijahti dibawah pengaruh anastese lokal, dengan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah nanah HIV dan hepatitis.
Sedangkan kerusakan perineal ialah salah satu stress berat yang paling sering diderita oleh wanita selama melahirkan, bahkan selama proses persalinan dan pelahiran yang dianggap normal. Ada beberapa teknik dan praktek yang diarah untuk mengurangi kerusakan atau memodifikasikan keproporsi yang dapat diatur. Menjaga perinium selama melahirkan kepala janin: jaari-jari satu tangan (biasanya yang kanan menyangga perinium, sementrara tangan kiri melaksanakan tekanan pada kep[ala janin untuk mengendalikan kecepatan crowning(ketika sekmen besar dari kepal janin terlihat diorificium vaginae, perinum merenggang) dengan demikian mencoba untuk mencegah atau mengurangi kerusakan pada jaringan perinial. Kemungkinan bahqwa dengan manuver tersebut robeknya perinial dapat dicegah, tetapi ada kemungkinan juga bahwa tekanan pada kepala janin menghalangi perluasan pergerakan kepala dan mengalihkannya dari lengkung pubis ke perinium, sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan perineal. Oleh karena belum ada evaluasiformal mengenai taktik ini atau sebaliknya; tidak menyentuh perinium atau kepala selama fase melahirkan, tidak mungkin untuk memutuskan taktik mana yang di pilih. Praktik menjaga perineum dengan tangan andal obstetri dapat diterapkan dengan lebih mudah jikalau wanita pada posisi supine. Jika ia pada posisi tegak lurus penolong persalinan tidak dapat menyokong perineum, atau dipaksa untuk mengikuti taktik ”tanpa sentuhan”.
Teknik lain yang bertujuan mengurangi stress berat pada perineum ialah memijat perineum selama final kala dua persalinan, jadi mencoba meregangkan jaringan. Teknik tersebut tidak pernah dievaluasi secara tepat, tetapi ada keraguan perihal keuntungan memijat jaringan terus – menerus yang vaskularisasinya sudah banyak dan edema.
Manuver lain, yang efektivitasnya belum cukup terbukti, ialah metode yang bervariasi untuk melahirkan pundak dan perut bayi setelah kelahiran kepala. Tidak terperinci apakah manuver ini selalu dibutuhkan dan apakah tepat. Data penelitian perihal duduk perkara ini tidak tersedia. Namun, National Perinatal Epidemiology Unit di Oxford gres – gres ini mengadakan uji coba terkontrol acak perihal ”Perawatan Perineum dikala Melahirkan – Menyerah atau Siap (Hands On Or Poised)”, atau disebut juga studi ”HOOP”, yang menunjukkan data mengenai efek pendekatan yang berbeda untuk melahirkan kepala dan pundak janin pada perineum (McCandlish, 1996).
Teknik lain yang bertujuan mengurangi stress berat pada perineum ialah memijat perineum selama final kala dua persalinan, jadi mencoba meregangkan jaringan. Teknik tersebut tidak pernah dievaluasi secara tepat, tetapi ada keraguan perihal keuntungan memijat jaringan terus – menerus yang vaskularisasinya sudah banyak dan edema.
Manuver lain, yang efektivitasnya belum cukup terbukti, ialah metode yang bervariasi untuk melahirkan pundak dan perut bayi setelah kelahiran kepala. Tidak terperinci apakah manuver ini selalu dibutuhkan dan apakah tepat. Data penelitian perihal duduk perkara ini tidak tersedia. Namun, National Perinatal Epidemiology Unit di Oxford gres – gres ini mengadakan uji coba terkontrol acak perihal ”Perawatan Perineum dikala Melahirkan – Menyerah atau Siap (Hands On Or Poised)”, atau disebut juga studi ”HOOP”, yang menunjukkan data mengenai efek pendekatan yang berbeda untuk melahirkan kepala dan pundak janin pada perineum (McCandlish, 1996).
C. Tanda Vital dan Hygiene
Banyak perubahan fisiologis normal yang terjadi selama kala astu dan dua persalinan, yang berakhir ketika plasenta dikeluarkan dan tanda-tanda vital wanita kembali ketingkat sebelum persalinan selama kala tiga:
1. Tekanan darah
Tekanan sistolik dan distolik mulai kembali ketingkat sebelum persalian. Peningkatan atau penurunan tekanan darah masing-masing merupakan indikasi gangguan hipertensi pada kehamilan atau syok. Peningkatan tekanan sistolik dengan tekanan diastolik dalam batas normal dapat mengindikasikan ansietas atau nyeri.
2. Nadi
Nadi secara bertahap kembali ketingkat sebelum melahirkan. Peningkatan denyut nadi dapat menunjukkan infeksi, syok, ansietas, atau dehidrasi.
3. Suhu
Suhu badan kembali meningkat perlahan. Peningkatan suhu menunjukkan proses nanah atau dehidrasi.
Suhu badan kembali meningkat perlahan. Peningkatan suhu menunjukkan proses nanah atau dehidrasi.
4. Pernapasan
Pernapasan kembali normal, pada peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunujukan syok atau ansietas.
Tekanan darah dan nadi ibu sebaiknya diukur paling tidak satu kali selama kala tiga dan lebih sering jikalau pada kala tiga memanjang daripada rata-rata atau tekanan darah dan nadi berada pada batas atau dalam kisaran abnormal. Pemantauan ini tidak hanya dilakukan setelah evaluasi peningkatan sebelumnya, tetapi penting sebagai sarana penapisan syok pada kejadian perdarahan.
Pernapasan kembali normal, pada peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunujukan syok atau ansietas.
Tekanan darah dan nadi ibu sebaiknya diukur paling tidak satu kali selama kala tiga dan lebih sering jikalau pada kala tiga memanjang daripada rata-rata atau tekanan darah dan nadi berada pada batas atau dalam kisaran abnormal. Pemantauan ini tidak hanya dilakukan setelah evaluasi peningkatan sebelumnya, tetapi penting sebagai sarana penapisan syok pada kejadian perdarahan.
Daftar Pustaka :
Sumarah, Widyastuti Yani, Wiyati Nining, (2008).Perawatan Ibu Bersalin(Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin), Fitramaya.Yogyakarta.
Prawirohardjo, Sarwono, (2009).Ilmu Kebidanan, Bina Pustaka.Jakarta.