A. BIODATA KLIEN
Biodata klien berisi perihal : nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku, agama, alamat, no.medical record, nama suami, umur, pendidikan, pekerjaan, suku, agama, alamat, tanggal pengkajian.
B. KELUHAN UTAMA
Hal-hal yang dikeluhkan ketika ini dan ganjal an meminta pertolongan.
C. RIWAYAT HAID
Umur menarch pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus.
D. RIWAYAT PERKAWINAN
Kehamilan ini merupakan hasil ijab kabul ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui orang tua?
E. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat kehamilan
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboratorium : USG, Darah, Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh.
2. Riwayat persalinan
- Riwayat persalinan lalu : jumlah gravid, jumlah paritas, dan jumlah abortus, umur kehamilan ketika bersalin, jenis persalinan, penolong persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak ketika ini.
- Riwayat nifas pada persalinan lalu : pernah mengalami demam, keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI, respond an support keluarga.
- Riwayat persalinan ketika ini : kapan mulai timbulnya his, pembukaan, bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomy atau tidak, kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan anestesi atau tidak, panjang tali pusat, lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah perdarahan.
- Riwayat new born : apakah bayi lahir spontan atau dengan induksi/tindakan khusus, kondisi bayi ketika lahir (langsung menangis atau tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai APGAR skor, jenis kelamin bayi, BB, panjang badan, kelainan congenital, apakah dilakukan bonding attachment secara dini dengan ibunya, apakah pribadi diberikan ASI atau susu formula.
F. RIWAYAT KB DAN PERENCANAAN KELUARGA
Kaji pengetahuan klien dan pasangannya perihal kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datangg atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.
G. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaiman cara pengobatan yang dijalani, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita hingga ketika ini atau kambuh berulang-ulang?
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL –KULTURAL
- Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman perihal melahirkan, apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, kekerabatan dengan suami, kekerabatan dengan bayi, kekerabatan dengan anggota keluarga lain, dukungan social dan referensi komunikasi termasuk potensi keluarga untuk menunjukkan perawatan kepada klien. Adakah problem perkkawinan, ketidakmampuan merawat bayi gres lahir, krisis keluarga.
- Blues : perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, galau dan mudah menangis.
- Depresi : konsentrasi, minat, perasaan kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi yang positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan pada dirinya atau bayinya, sering cemas ketika hamil, bayi rewel, perkawinan yang tidak bahagia, suasana hati yang tidak bahagia, kehilangan control, perasaan bersalah, merenungkan perihal kematian, kesedihan yang berlebihan, kehilangan nafsu makan, insomnia, sulit berkonsentrasi. Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berafiliasi dengan budaya pada perawatan post partum, makanan atau minuman, menyendiri bila menyusui, referensi seksual, kepercayaan dan keyakinan, harapan dan cita-cita.
I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetika, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah diderita oleh keluarga.
J. PROFIL KELUARGA
Kebutuhan isu pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling, type rumah, community seeting, penghasilan keluarga, kekerabatan social dan keterlibatan dalam kegiatan masyarakat.
K. KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola nutrisi : referensi menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (kalori, protein, vitamin, tinggi serat), frekuensi, konsumsi snack (makanan ringan), nafsu makan, referensi minum, jumlah, frekuensi.
2. Pola istirahat dan tidur : lamanya, kapan (malam,siang), rasa tidak nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lamou, atau remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi ketika tidur (penekanan pada perineum).
3. Pola eliminasi : apakah terjadi dieresis setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya control blas, terjadi over disttensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka episiotomy, apakah perlu tunjangan ketika BAK, referensi BAB, frekuensi, konsistensi, rasa takutt BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.
4. Personal hygiene : referensi mandi, kebersihan ekspresi dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genetalia, referensi berpakaian, tatarias rambut dan wajah.
5. Aktivittas : kemampuan mobilisasi beberapa ketika setelah melahirkan, kemampuan merawat diri dan melaksanakan eliminasi, kemampuann bekerja dan menyusui.
6. Rekreasi dan hiburan : situasi atau kawasan yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks.
L. SEKSUAL
- Bagaiman referensi interaksi dan kekerabatan dengan pasangan meliputi frekuensi koitus atau kekerabatan intim, pengetahuan pasangan perihal seks, keyakinan, kesulitan melaksanakan seks, continuitas kekerabatan seksual.
- Pengetahuan pasangan kapan dimulai kekerabatan intercourse pasca partum (dapat dilakukan setelah luka episiotomy membaik dan lochea berhenti, biasanya pada selesai ahad ke 3). Bagaiman cara memulai kekerabatan seksual berdasarkan pengalamannya, nilai yang dianut, fantasi dan emosi, apakah dimulai dengan bercumbu, berciuman, ketawa, gestures, mannerism, dress, suara.
- Pada ketika berafiliasi seks apakah menggunakan lubrikasi untuk kenyamanan. Pada ketika koitis, kedalaman penetrasi penis. Perasaan ibu ketika menyusui apakah menunjukkan kepuasan seksual. Faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual : bayi menangis, perubahan mood ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan penurunan libido.
M. KONSEP DIRI
Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui, persepsi ibu perihal tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama kehamilan. Perrasaan klien bila mengalami operasi SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang pendek.
N. PERAN
- Pengetahuan ibu dan keluarga perihal peran menjadi orangtua dan tugas-tugas perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan involusi uterus, perubahan fungsi blass dan bowel. Pengetahuan perihal keadaan umum bayi, tanda vital bayi, perubahan karakteristik feses bayi, kebutuhan emosional dan kenyamanan, kebutuhan minum, perubahan kulit.
- Ketrampilan melaksanakan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal hygiene, payudara) dan kemampuan melaksanakan perawatan bayi (perawatan tali pusat, menyusui, cara memfasilitasi kekerabatan bayi dengan ayah, dengan sibling dan kakak/nenek). Keamanan bayi ketika tidur, diperjalanan, mengeluarkan secret dan perawatan ketika tersedak atau mengalami gangguan ringan. Pencegahan infeksi dan aktivitas imunisasi.
O. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : tingkat energy, self esteem, tingkat kesadaran.
2. BB, TB, LiLA, tanda vital normal (RR konsisten, nadi cenderung bradi cardy, suhu 36,2-38, respirasi 16-24).
3. Kepala : rambut, wajah, mata (konjungtiva), hidung, mulut, fungsi pengecapan, indera pendengaran dan leher.
4. Breast : pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan putting susu, stimulation nipple ereksi, kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum, perabaann pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
5. Abdomen : teraba lembut, tekstur kenyal, musculus rektus abdominalis utuuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae, TFU, konsistensi (keras. lunak), kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blass.
6. Anogenital
Lihat struktur, regangan, oedem vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang.
Perineum : keadaan luka episiotomy, oedem, kemerahan, eritema, drainase. Lovhea (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsiistensi, 1-3 hari rubra, 4-10 hhari serosa, >10 hari alba), anus : hemoroid dan thrombosis pada anus.
7. Muskoloskeletal : tanda human, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan otot.
P. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb <10 gr% di butuhkan Fe), eritrosit, leukosit, trombosit.
2. Klien dengan douer kateter diharapkan kultur urine.
DAFTAR PUSTAKA
Suhermi. 2009. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta : Fitramaya
Ambarwati, Wulandari. 2009. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta : Mitra Cendikia
Suheimi. 2006. Dasar-dasar Ilmu Kebidanan. Padang : Andalas University Press
Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obsterri. Jakarta : EGC
Pinem, saroha. 2009. Kesehatan Reproduksi dan Kontrasepsi. Jakarta : Trans Info Media
Jones, Llewellyn. 2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Hipokrat
Bahiyatun. 2009. Asuhan Kebidanan nifas normal
