CHECKLIST ANAMNESA CALON AKSEPTOR IUD

CHECKLIST ANAMNESA CALON AKSEPTOR IUD

NO	BUTIR YANG DINILAI
A.	SIKAP
1.	Menyambut klien dengan sopan dan ramah 0      Tidak dilakukan 1      Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk 2      Memberi salam dengan mempersilakan duduk
2.	Memperkenalkan diri kepada klien 0      Tidak dilakukan 1      Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama 2      Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
3.	Merespon terhadap reaksi klien 0      Tidak merespon hirau tak acuh 1      Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang sempurna 2      Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4.	Percaya diri 0      Teruji gugup,tidak melaksanakan kontak mata dan suara  kurang jelas 1      Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri 2      Terlihat hening dan melaksanakan dengan percaya diri
5.	Teruji menawarkan rasa empati pada klien 0      Tidak dilakukan 1      Memberi kesempatan kepada klien untuk memberikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 2      Memberikan kesempatan kepada klien untuk memberikan keluhan dan segera menawarkan tanggapan dengan baik.
	Total score : 10

B.	CONTENT
6	Menanyakan identitas ibu dan suami  (nama, umur, alamat, agama, pekerjaan) 0.      Tidak dikerjakan 1.      Dikerjakan ≤ 3 poin 2.      Dikerjakan > 3 poin
7	Menanyakan jumlah anak hidup, umur anak terkecil dan Gravida Para dan Abortus (GPA) Tidak dikerjakan 1.      Dikerjakan ≤ 3 poin 2.      Dikerjakan > 3 poin
8	Menanyakan riwayat menyusui terakhir Tidak menanyakan Menanyakan tetapi tidak tepat Menanyakan dengan tepat
9	Menanyakan riwayat kontrasepsi terakhir. Tidak menanyakan Menanyakan tetapi tidak tepat Menanyakan dengan tepat
10	Menanyakan riwayat haid: HPHT , lama, siklus, jumlah darah, dismenore / keluhan 0.     Tidak dikerjakan 1.    Dikerjakan ≤ 3 poin 2.    Dikerjakan > 3 poin
11	Menanyakan kepada klien wacana perdarahan bercak  diluar siklus atau setelah sanggama . Tidak menanyakan Menanyakan tetapi tidak tepat Menanyakan dengan tepat
12	Menanyakan riwayat abuh panggul dalam 3 bulan terakhir : sering keputihan, nyeri pada ketika buang air kecil, nyeri perut bab bawah Tidak menanyakan Menanyakan ≤ 2 gejala Menanyakan 3 gejala
13	Menanyakan riwayat operasi perut bab bawah (adanya riwayat kehamilan ektopik) Tidak menanyakan Menanyakan tetapi tidak tepat Menanyakan dengan tepat
14	Menanyakan riwayat anemia ( sering pusing, mata berkunang- kunang, lemas, letih, lesu). Tidak menanyakan Menanyakan ≤ 3 gejala Menanyakan > 3 gejala
15	Menanyakan apakah ibu menderita abuh menular seksual (tanda-tanda penyakit : GO, Sifilis, Clamydia, Herpes dan HIV/AIDS) 0.             Tidak menanyakan 1.             Menanyakan ≤ 3 gejala penyakit 2.             Menanyakan > 3 gejala penyakit
16	Menanyakan  apakah ibu mempunyai gejala penyakit jantung, kuning, tumor jinak rahim / alat genital 0.      Tidak menanyakan 1.      Menanyakan ≤ 2 gejala penyakit 2.      Menanyakan 3 gejala penyakit
	Score : 22

C.	TEKNIK
17	Teruji menanyakankan secara sistematis 0.      Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik 1.      Menanyakan tetapi tidak secara urut. 2.      Menanyakan  secara urut/runtut.
18	Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 0.      Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien 1.      Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 2.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
19	Memberi kesempatan untuk bertanya,  memberikan umpan balik 0.      Tidak dilakukan 1.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera menawarkan jawaban 2.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera menawarkan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien
20	Melakukan pendokumentasian meliputi tanggal, jam, anamnesa & hasilnya,  tanda tangan & nama terang. 0.      Tidak dilakukan 1.      Mendokumentasikan hasil anamnesa tidak lengkap 2.      Mendokumentasikan secara lengkap
	Total score : 8
	NILAI AKHIR

NILAI AKHIR =     ^{Σ score}   x 100                                             

                                40

NILAI BATAS LULUS 76