BIDAN Diah Widyatun
Desa Mekar Sari RT 01 RW I, Kab Semarang
HP.085640xxxxxx
LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .………………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………...……………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : ……….………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………….…………………………...
Diagnosa :………………………………………………………………………………………
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian ihwal penyakit atau kelainan dari……………………………………………………..…………….., maka kami menolak untuk di rujuk ke……………………………….. ……….
Segala akhir dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan menunjukkan tuntuan sesuai hukum yang berlaku terhadap akhir dan resiko yang terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, biar dapat dipergunakan seperlunya.
Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan, Penderita,
Diah Widyatun S.SiT …………………….
NIP.19711119 199003 xxxx
Keluarga/Saksi
…………………….