BIDAN Diah Widyatun Desa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. Semarang
HP.085640 xxxxxx
LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………...………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : ……...…………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian wacana tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN, PERSALINAN, KELUARGA BERENCANA, IMUNISASI dll yang akan dilakuan oleh Bidan…………………………………………………………………………….maka kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, biar dapat dipergunakan seperlunya.
Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan, Penderita,
Diah Widyatun S.SiT …………………….
NIP.19711119 199003 x xxx
Keluarga/Saksi
…………………….