LANGKAH-LANGKAH MANAJEMEN AKTIF KALA III (TIGA)

Manajemen Aktif Kala III Terdiri dari 3 Langkah Utama yaitu :

a. Pemberian suntikan Oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir. 

1. Letakkan bayi gres lahir diatas kain bersih yang telah disiapkan di perut bawah ibu dan minta ibu atau pendampingnya untuk membantu memegang bayi tersebut. 
2. Melakukan pemeriksaan : (a) Uterus untuk memastikan tidak ada bayi lain (Undiagnosed twin ) didalam uterus. Alasan : Oksitosin menimbulkan uterus berkontraksi besar lengan berkuasa dan dapat menimbulkan hipoksia berat yang akan sangat menurunkan pasokan oksigen kepada bayi kedua. (b) Hati-hati jangan menekan besar lengan berkuasa (ekspresi) dinding pada korpus uteri sebab dapat meyebabkan kontraksi tetanik atau spasme serviks. (c) Identifikasi dan antisipasi kelainan perlekatan plasenta. 
3. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik Alasan : Hali ini merupakan adegan dari asuhan sayang ibu, yaitu dengan menunjukkan penjelasan setiap akan melaksanakan prosedur kepada pasien. 
4. Segera ( dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir ) suntikan oksitosin 10 I.U IM pada 1/3 adegan atas paha adegan luar (aspektus lateralis). Alasan : Paha akan lebih mudah untuk dilihat dibandigkan bokong ketika ibu pasien sedang terlentang. Serta Oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan besar lengan berkuasa dan efektif sehingga akan mempercepat pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Lakukan aspirasi sebelum penyuntikan unutk mencegah oksitosin masuk eksklusif ke pembuluh darah. 
5. Letakkan kembali alat suntik pada tempatnya, ganti kain ganjal dan penutup badan bayi dengan kain bersih dan kering yang gres kemudian lakukan penjepitan (2-3 menit setelah bayi lahir) dan pemotongan tali sentra sehingga dari langkah 4 dan 5 ini akan tersedia cukup waktu bagi bayi untuk memperoleh sejumlah darah kaya zat besi dari ibunya. Alasan : Penjepitan tali sentra sedini mungkin akan mempercepat proses perubahan sirkulasi darah pada bayi. 
6. Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dan kontak kulit dengan ibu. 
7. Tutup kembali perut bawah ibu dengan kain bersih Alasan : Kain akan mencegah kontaminasi tangan penolong persalinan yang sudah memakai sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh darah pada perut ibu. 

b. Melakukan Penegangan Tali sentra Terkendali Penegangan tali sentra terkendali ialah melaksanakan tarikan kearah sejajar dengan sumbu rahim ketika uterus berkontraksi, dan secara stimulant dan melaksanakan tahanan pada tempat supra pubik. Tujuan melaksanakan ini ialah melepaskan plasenta dan melahirkan plasenta. Penanganan ini menunjukkan dampak lepas dan turunnya plasenta. Penegangan tali sentra ini harus dihentikan segera bila dalam 30-40 detik tidak terdapat penurunan plasenta, dan dapat diteruskan lagi pada kontraksi uterus selanjutnya. Potensi komplikasi yang terjadi ialah inverse uterus, dan retensi sebagian dari plasenta, Namun kunci utama untuk melaksanakan penegangan tali sentra terkendali dengan aman ialah prosedur pelaksanaan dan petugas kesehatan yang sudah terlatih dengan baik ( Hall, 2013 ).

Langkah-langkah dalam Penegangan tali sentra terkendali :

1. Berdiri disamping ibu. 
2. Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali sentra ketika kala dua) pada tali sentra sekitar 5- 10 cm dari vulva. Alasan : Memegang tali sentra lebih bersahabat ke vulva akan mencegah avulsi.
3. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) sempurna di atas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada ketika melaksanakan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali sentra dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen) menekan uterus kearah lumbal dan kepala ibu (dorso – kranial). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversion uteri. 
4. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar dua atau tiga menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali sentra terkendali. 
5. Saat mulai kontraksi (uterus menjadi lingkaran atau tali sentra menjulur) tegangkan tali sentra kea rah bawah. Lakukan tekanan dorso – kranial hingga tali sentra makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang membuktikan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan. Jangan melaksanakan penegangan tali sentra tanpa diikuti dengan tekanan dorso-kranial secara serentak pada adegan bawah uterus (diatas simfisis pubis). 
6. Tetapi Jika langkah 5 di atas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun setelah 30 – 40 detik dimulainya penegangan tali sentra dan tidak ada tanda – tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta. Jangan teruskan penegangan tali pusat. 
7. Pegang klem dan tali sentra dengan lembut dan tunggu hingga kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih bersahabat ke perineum pada ketika tali sentra memanjang. Pertahankan kesabaran pada ketika melahirkan plasenta. 
8. Pada ketika kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali sentra terkendali dan tekanan dorso – kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi sehingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus. 
9. Jika setelah 15 menit melaksanakan PTT dan dorongan dorso-kranial, plasenta belum juga lahir maka ulangi pertolongan oksitosin 10 I.U IM, tunggu kontraksi yang besar lengan berkuasa kemudian ulangi PTT dan dorongan dorso kranial hingga plasenta dapat dilahirkan. 
10. Setelah plasenta terlepas dari dinding uterus (bentuk uterus menjadi globuler dan tali sentra menjulur ke luar), maka anjurkan ibu untuk meneran supaya plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina, Bantu kelahiran plasenta dengan cara menegangkan dan mengarahkan tali sentra sejajar dengan lantai ( mengikuti poros jalan lahir ). Alasan : segera melepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. 
11. Pada ketika plasenta pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali sentra ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk meletakkan dalam wadah penampung. Karena selaput ketuban mudah robek, pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpelin menjadi satu. 
12. Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban. Alasan : Melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati – hati akan membantu mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir. 13) Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir ketika melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan anda atau klem DTT atau steril atau forsep untuk keluarkan selaput ketuban tersebut. Catatan : Jika plasenta belum lahir setelah 30 menit semenjak bayi dilahirkan maka lakukan konseling pada suami/keluarganya bahwa mungkin ibu perlu dirujuk sebab waktu normal untuk melahirkan plasenta sudah terlampaui dan kemungkinan ada penyulit lain yang memerlukan penanganan di rumah sakit rujukan. Jika akhir kondisi tertentu maka akomodasi kesehatan acuan sulit dijangkau dan kemudian timbul perdarahan maka sebaiknya dilakukan tindakan plasenta manual. Untuk melaksanakan hal tersebut, pastikan bahwa petugas kesehatan telah terlatih dan kompeten untuk melaksanakan tindakan atau prosedur yang diperlukan. perhatikan : Jika sebelum plasenta lahir dan mendadak terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum uteri,sehingga uterus segera berkontraksi secara efektif dan perdarahan dapat dihentikan. Jika pasca tindakan tersebut, masih terjadi perdarahan maka lakukan kompresi bimanual internal/eksternal atau kompresi aorta, atau pasang tampon kondom katete. Beri oksigen 10 IU dosis komplemen atau misoprostol 600 – 1000 mcg per rektal. Tunggu hingga uterus dapat berkontraksi besar lengan berkuasa dan perdarahan berhenti, gres hentikan tindakan kompresi atau keluarkan tampon (JNPKR, APN, 2012, hal. 92). 

Masase Fundus Uteri 

Segera setelah plasenta lahir, lakukanlah masase fundus uterus 

1. Telapak tangan diletakkan pada fundus uteri 
2. Memberi penjelas tindakan kepada ibu, dengan mengatakan bahwa ibu mungkin terasa agak tidak nyaman sebab tindakkan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam dan perlahan serta rileks. 
3. Segera setelah plasenta dan membran lahir, dengan penahan yang kokoh lakukanlah masase fundus uterus dengan lembut tetapi mantap, tangan digerakkan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, maka dilakukan penatalaksanaan atonia uteri. Alasan : Mencegah perdarahan yang berlebihan, dan merupakan diagnosis cepat dari atonia uteri. 
4. Melakukan pemeriksaan plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh : a) Memeriksa plasenta sisi maternal (yang melekat pada dinding uterus) untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh. b) Memasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada adegan yang hilang. c) Memeriksa plasenta sisi fetal (yang menghadap ke bayi) d) Mengevaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya. 
5. Memeriksa kembali uterus setelah 1-2 menit untuk memastikan uterus berkontraksi.Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase fundus uteri. Ibu dan keluarganya diajarkan bagaimana cara melaksanakan masase uterus sehingga bisa untuk segera mengetahui kalau uterus tidak berkontraksi baik. 6) Memeriksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua pascapersalinan (Sondakh, 2013, hal. 137).